系統建設背景

近年來，全國醫療保障制度逐步完善，基本醫保報銷比例有了大幅度提升，人民群衆看病就醫負擔有所下(xià)降。然而全國基本醫療保險體系再逐步完善的同時，醫療費(fèi)用也呈現(xiàn)快速增長趨勢，醫保基金支出占醫療總費(fèi)用的比例不斷提高，因此，加強醫療費(fèi)用監控，确保醫保基金安全勢在必行。

2016年12月财政部等三部委《關(guān)于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費(fèi)作用的意見(jiàn)》指出，我國基本醫療保險基金面臨着中長期不可持續的風險，其中，措施中指出，“各統籌地區要按照國家統一規定和部署，完善醫療保險信息系統，對各定點醫療機構費(fèi)用實行事前提醒、事中監控，事後審核的全程實時監管”。因此，完善醫療保障智能監控系統具有重要意義，保障醫保基金運行安全，提高醫保基金使用效率，實現(xiàn)醫療保險制度可持續發展。

系統建設目标

根據醫保工作要求，建立以醫保審核規則爲基礎的醫保智能審核與HIS接口系統，即事前審核系統，通過患者再醫院即将發生的每筆醫療費(fèi)用進行自動篩選和分析，在醫生開具處方、醫囑時對可能存在的醫保違規行爲，向醫生提供及時準确的醫保審核規則知(zhī)識信息，反饋到醫生操作頁面，便于醫生及時調整處方，減少醫保扣費(fèi)問題的發生。同時根據常見(jiàn)錯誤提醒，促使醫生規範操作過程，提高行醫質量和效率。

系統總體架構

醫保智能審核系統是(shì)在現(xiàn)代化雲計算和大數據信息技術基礎上，通過建立診療标準知(zhī)識庫、用藥标準知(zhī)識庫和醫保政策知(zhī)識庫等規則，并設定相(xiàng)應的值，對醫療服務進行事前、事中和事後監控，以發現(xiàn)不合理醫療行爲，控制醫療費(fèi)用的增長；系統主要包括事前提醒系統、事中控制系統、事後監督系統、醫保控費(fèi)智能引擎、數據倉庫數據挖掘平台、系統兼容接口平台等。

審核規則介紹

審核規則是(shì)系統審核數據的重要基礎，依據《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017版）》、《中國國家處方集》、醫保政策建立審核規則，審核規則主要包括醫療行爲異常監控、支付政策性審核、合理用藥審核、診療服務規則四大類規則，每類規則分别包括不同的審核細則，共計353個審核細則。

五、   系統功能簡介

系統功能主要包括審核規則知(zhī)識庫、事前提醒對接系統、事中監控系統、事後人工審核系統和申訴系統、大數據綜合監管分析系統。

1.  審核規則知(zhī)識庫

審核規則知(zhī)識庫是(shì)醫保智能審核系統的根基，爲事前提醒、事中控制提供保障。用于設置相(xiàng)應的審核規則，一般包括藥品、診療項目、醫用材料、審核規則知(zhī)識點等，通過審核規則知(zhī)識庫的建設，并設置相(xiàng)應的參數、閥值或權重等，對醫療服務違規行爲進行自動篩查，篩查結果分兩類，一類是(shì)剛性違規、一類是(shì)疑似違規。

2.  事前提醒、事中監控對接系統

事前提醒、事中監控系統是(shì)需要嵌入到醫院管理信息系統中，主要布控在醫院管理信息系統的門診醫生工作站、急診醫生工作站、住院醫生工作站、門診挂号收費(fèi)處、急診挂号收費(fèi)處、住院收費(fèi)處等，例如醫生通過醫院信息管理系統進行登記、開具處方（開立醫囑）、出院結算進行實時分析并給予事前提醒，并在醫生操作界面進行展示。

3.  事後人工審核和申訴系統

人工審核系統和申訴系統通過對疑似違規的醫療行爲進行排查，重點審核基礎信息庫無法明确的醫療費(fèi)用，并抽檢部分智能審核系統結果，以确保審核結果的準确性；申訴系統主要用于對審核結果有異議(yì)的患者，如果患者認爲被拒付的醫療費(fèi)用不合理，醫療機構可以通過申訴系統進行申訴，如果申訴成功，将由醫保基金支付該部分醫療費(fèi)用，通過建立申訴機制，減少醫保、醫院雙方的矛盾。

4.  大數據綜合監管分析系統

大數據綜合監管分析系統主要是(shì)依據醫療業務數據、審核數據等提供大數據分析，主要功能包括實時監控盟市數量、實時監控醫療機構數量、疑似騙保數量、醫療行爲異常占比分析、事前審核提醒分析、醫院醫保費(fèi)用統計分析、超醫保定額分析、次均費(fèi)用月度分析、自費(fèi)比統計分析、藥占比統計分析、次均住院日波動比分析、材料比統計分析，次均門診挂号統計分析等